Om van fouten te leren, moeten we oorzaken alloceren

Air Crash Investigation, je hebt het ongetwijfeld wel eens gekeken. Ik? Ik was zo iemand die geen aflevering miste. Het fascineerde mij dat vrijwel iedere crash het gevolg was van een ongelukkige samenloop van kleine fouten in het proces. En dat het de luchtvaart na iedere crash weer lukte om sectorbreed te leren en te verbeteren. De rampen waren verschrikkelijk, maar ze zijn in elk geval niet voor niets geweest. Dat is de mooie les die Air Crash Investigation ons iedere keer weer bracht.

Als professional in de bouw, moet ik helaas concluderen dat het lerend vermogen van onze sector veel beperkter is. Dit maakte mij nieuwsgierig. Want wat maakt de bouw zo anders dan de luchtvaart en kunnen we van dit verschil leren? Ik dook er samen met Marco, onze risico expert, in en we ontdekten een belangrijk verschil in de manier waarop we omgaan met risico’s. In deze blog laten wij jullie zien hoe we het lerend vermogen van de bouw kunnen vergroten, door te leren van de luchtvaart.

Waarom de luchtvaart leert

Wanneer een vliegtuig crasht, staat als eerste het onderzoek naar de oorzaak centraal. Pas wanneer de volledige toedracht van de crash is onderzocht, wordt de eventuele schuldvraag gesteld. Door eerst tot in detail inzicht te verschaffen in de oorzaak van de crash, komen alle gemaakte fouten aan het licht. Het wordt voor iedere schakel in de keten duidelijk hoe deze heeft bijgedragen aan het ongeluk en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden. Zo stelt de luchtvaart de volledige keten in staat om te leren en komt de verantwoordelijkheid voor de crash te liggen bij diegenen die het risico hebben veroorzaakt. Zij voelen daarom ook de noodzaak om hun proces te verbeteren.

Het verschil met de bouw

Hoe logisch de luchtvaart aanpak ook klinkt, in de bouw gebeurt doorgaans precies het tegenovergestelde: de verantwoordelijkheid staat al vast zonder dat de oorzaken zijn achterhaald. De verantwoordelijkheden voor risico´s worden namelijk al belegd voordat deze zich hebben voorgedaan. Hoewel de RISMAN-methode erkent dat lang niet ieder risico bij één partij kan worden neergelegd, gebeurt dit in de praktijk volop. Opdrachtgevers gaan voor zekerheid en de markt barst van het opportunisme. We lijken soms te (willen) vergeten dat risico’s veelal optreden door een combinatie van oorzaken bij verschillende partijen. 

Het gevolg is dat na het optreden van een risico de noodzaak voor onderzoek naar de toedracht verdwijnt. Het is tenslotte al duidelijk wie de rekening betaalt en in tegenstelling tot de luchtvaart gaat het bij de meeste risico’s niet om mensenlevens, waardoor ook de morele noodzaak van onderzoek verdwijnt. Inzicht in de bijdrage van iedere partij aan het opgetreden risico, komt er daarom niet. Deze voelen zich dus ook niet geroepen om hun proces te verbeteren. Hierdoor leert niet de gehele keten, maar enkel de partij die het risico draagt. Mits deze laatste wél onderzoek verricht naar de oorzaken en deze kennis zodanig ontsluit dat de betrokken personen én hun collega’s leren van de gemaakte fouten. 

Toegeven, een vliegtuigramp is veel ernstiger dan het doorsnee risico waar wij ons in de bouw op richten en als er in de bouw een ernstig ongeluk gebeurt, er stort bijvoorbeeld een parkeergarage of een dak van een voetbalstadion in, wordt daar ook grondig onderzoek naar gedaan. Dit vormt echter geen vrijbrief voor de manier waarop we met alle andere risico’s omgaan. Door deze risico’s op voorhand te alloceren en daarmee het leerproces te frustreren, schieten we namelijk nog steeds het meest basale doel van het risicomanagement, het effectief en efficiënt beheersen van risico´s, voorbij. Het leidt tot onnodig veel faalkosten, onnodig veel project vertragingen, onnodig veel omgevingshinder en allerhande andere onnodige problemen. Ook voor minder levensbedreigende risico’s is het leren van fouten en daarmee een andere benadering van risico’s dus van groot belang. 

Alloceer oorzaken, geen risico’s

De vergelijking met de luchtvaart laat zien dat het lerend vermogen toeneemt wanneer oorzaak en verantwoordelijkheid in elkaars verlengde liggen. Maar hoe doe je dat in praktijk? We alloceren immers risico’s omdat we op voorhand duidelijke afspraken willen maken over de verantwoordelijkheden van de verschillende partijen. Dit kan gelukkig nog steeds. De afspraken zien er alleen anders uit. Afspraken moeten zich niet richten op het alloceren van risico’s, maar op het alloceren van oorzaken. Zo behoud je duidelijkheid ten aanzien van de verantwoordelijkheden en sluiten oorzaak en verantwoordelijkheid volledig op elkaar aan. Een oorzaak kan je immers direct beïnvloeden, een ongewenste gebeurtenis enkel indirect, via de oorzaken. 

De basis voor deze aanpak is al aanwezig in de huidige manier van werken. Wanneer we nu risico´s alloceren doen we dit al grotendeels door te kijken naar wie de voornaamste oorzaak en daarmee de voornaamste beheersing van het risico in handen heeft. Echter door vervolgens het gehele risico bij deze partij te beleggen doen we geen recht aan deze analyse en de complexiteit van veel risico’s. We moeten deze analyse juist gebruiken om het risico gezamenlijk te beheersen, door de verschillende oorzaken ervan te alloceren. 

De belangrijkste les

We kunnen het lerend vermogen van de bouw dus vergroten net als in de luchtvaart. De belangrijkste les is dat oorzaak en verantwoordelijkheid in elkaars verlengde moeten liggen én dat participerende partijen gezamenlijk bijdragen aan het voorkomen van ongewenste situaties. Hierdoor ziet, wanneer een risico optreedt, iedere partij de noodzaak in om samen te verbeteren. Om dit praktisch invulling te geven moeten we op voorhand geen risico’s maar oorzaken alloceren. Zo zorgen we ervoor dat we gezamenlijk en projectoverstijgend risico’s leren beheersen.

Vervolg blogs

De focus leggen op oorzaken in plaats van risico’s heeft meer voordelen dan enkel het vergroten van het lerend vermogen. Het bevordert ook de samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer en zorgt ervoor dat je je risicobudget heel gericht en effectief kan inzetten. Hier vertellen we je in toekomstige blogs meer over.